参保人数近1亿人,惠民保,可持续吗?

参保人数近1亿人,惠民保,可持续吗?

近年来,惠民保在各地快速发展,但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险,可能因为参保人逆选择导致项目不可持续。同时,部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求,险企很可能出现亏损,降低后续参与积极性。

《参保人数近1亿人,惠民保,可持续吗?》

2020年,“城市定制型医疗保险”以惠民保的形式走进大众视野,并陆续在全国各大城市迅速走红,参保人数在不到一年的时间里超过4000万人次。

2021年,惠民保继续“攻城略地”。据统计,截至去年12月1日,全国27省114个地区239个地级市推出了上百种惠民保类产品,累计参保人数达9600万人,保费收入突破百亿元大关。

惠民保井喷式爆发,反映出城市群体对健康保障的巨大需求,也为商业健康保险构筑多层次医疗保障体系画出精彩的一笔。但是,从惠民保的发展与运营现状看,其依然面临着参保率、赔付率以及信任危机等方面的问题和挑战

费用低廉受众广

惠民保作为最具中国特色的创新型商业健康保险产品,因其覆盖面广、受众群体广,而深受民众喜爱。有专家认为,惠民保的出现,代表着我国商业健康保险未来的发展方向。

“每在一个城市推出,惠民保都会引起不小的轰动。在此之前,几乎没有哪一款保险产品能得到这样的瞩目。” 据一位参与惠民保的第三方平台负责人向《金融时报》记者介绍,2021年以来,很多惠民保项目的核心词是“升级”,不仅既往症人群可以投保,报销范围也拓展并涵盖了医保范围外的相关医疗费用,各地的惠民保都在力争扩大保障范围,降低理赔门槛,产品在赔付比例、免赔额上进行升级。

有别于一般商业健康保险产品的是,惠民保有独特的定价体系。惠民保是与基本医疗保险紧密衔接的一款补充高额医疗费用的保险产品,最大的特色是免除了核保限制,采取相对宽松的团险方式。“一城一策”“一城一率”是其定价的特色。费率因城而异,不与个人健康状况挂钩,缴费低廉,相当于百万医疗险的费用,却核保宽泛。保险公司不会因投保者的年龄、身体状况等条件“以貌取人”。因此,落地之后,各地消费者的接受程度较高。

价格能稳住吗?

惠民保因费用低廉、覆盖广而受追捧。但是,低廉的投保价格能不能持续,已经开始让人担忧。

从已经进入续保阶段的先行地区看,惠民保的续保价格均有不同程度的上升。譬如南京的一款惠民保产品,价格三年之内保费从49元增加到99元,承保的保险公司也经历了更迭;有的区域,一地有多个惠民保类型的产品,彼此之间形成掣肘。譬如北京“京惠保”,在市场突袭黑马“北京普惠健康保”的压力下,2021年主打加量不加价,维持一年79元的定价不变而“北京普惠健康保”的定价为每年195元

因此,有人问,惠民保的定价水涨船高,近200元的价格是不是高了?2022年,惠民保的低价位是否能稳住?

在惠民保定价中,确定价格的关键因素是城市的基本医疗保险参保人群历史赔付数据及规律的分享,而要想把纯保费估计得更为准确,预期赔付中除了考虑投保人选择性投保和既往症患者带来的风险外,还要考虑可能遇到重大自然灾害和新冠肺炎疫情等巨灾风险造成赔付额增加的情形,即估计纯保费时要在历史赔付额的基础上增加一个安全附加,不同公司的精算师则可能有不同的考虑。

西南财经大学保险学院教授陈滔认为,目前各地几十元、上百元的惠民保产品保费总体还是充足的,这也是该类产品成为普惠保险的一个根本原因。

在他看来,惠民保承保的是高额医疗费用风险,其发生频率较低,同时作为补充型高额医疗费用保险产品仅赔付社保“三大目录”内基本医疗保险报销后的剩余部分和部分特药费用(不少地区都有明确的药品目录),属于限定性风险,纯保费不会太高。

陈滔认为,惠民保产品要做到定价充足,首先要在保证安全的情况下,做到一定程度的社保商保理赔信息共享;其次,一定要建立费率的逐年调整机制和适当的风险共担机制才能始终保证其费率的充足与合理性。目前保险公司定价考虑偏谨慎,造成产品费率还有一定的下降空间,但也不能简单根据目前国内多数城市惠民保产品的实际赔付率较低就得出其总体定价过高的结论。

“死亡螺旋”之问

惠民保产品虽然好,但是,理赔能不能快速、便捷,很多消费者心里并没有底。

惠民保的普惠特征决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益比较有限。这就要求保险公司结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排,不能一味跟风承保,且过低或过高的赔付率均非良性结果,可能使民众获得感不足,或放大保险公司的经营风险。

据《金融时报》记者了解,参与该项目的险企主要通过免赔额与赔付比例来降低超赔风险,但承保该业务依然有很多风险点需要警惕。

目前,中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员牵头发布的《“惠民保”发展模式研究报告》指出,部分地区惠民保产品参保率较低,会让保费资金池规模不足,运营成本不能有效摊薄,保险公司风险难以把控,可能将产品引入“死亡螺旋”

惠民保的保费不断上涨,在一些观察者看来是因为参保人群年龄偏大、核保宽泛,造成险企实际运营亏损严重。上述报告认为,惠民保目前尚处于早期的探索和经验积累阶段,中长期的赔付趋势以“保本微利”为理想状态。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,惠民保参保门槛较低,增加了其中可能发生的道德风险,使得惠民保对非健康人群的吸引力更大,健康人群的投保意愿相对较小,长期来看项目将更容易受到死亡螺旋效应的影响。

超赔风险有多大?

保费很便宜,又能将大量带病体、中老年群体纳入保险范围,险企既然有亏损,进一步而言,会不会“赔穿”?

一位人身险公司的业务人员向《金融时报》记者表示,惠民保的潜在风险已经引起监管层的关切。在监管部门最近发布的一份文件中,已经对险企进行了警示:近年来惠民保在各地快速发展,但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险,可能因为参保人逆选择导致项目不可持续。同时,部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求,险企很可能出现亏损,降低后续参与积极性。

安信证券分析师张经纬认为,2021年一季度,产险公司健康险承保亏损达7.59亿元,由于产险公司承保的健康险主要为惠民保、百万医疗险等1年期产品,因此,不排除惠民保亏损的情况

但乐观者认为险企对惠民保设置了较高的免赔额,可以保证不出现亏损的情况。以沪惠保为例,其不论年龄、性别,1年的保费均为115元,最高保障为230万元。不过,其医保目录外住院自费医疗费用超过2万元的部分方能报销,既往症人群赔付比例和非既往症人群赔付比例也有限制,分别为50%、70%,这样降低了超赔风险。

“据医保事业发展统计公报,2019年全国职工医保次均住院费用为11888元、次均个人自费住院费用2900元,普通疾病较难达到惠民保起付线,大大降低了险企大额赔付可能。”平安证券分析师王维逸表示。

泰康在线副总裁丁峻峰在接受《金融时报》记者采访时表示,惠民保和传统医疗险最大的不同,就在于各种年龄和带病体均可投保如果经营不善,将来的赔付风险确实比较高。保险公司需要提高经营和管理高风险人群的能力,将后续的健康管理服务做成体系,通过主动管理,持续地为参保人群提供服务。

据悉,目前在满足监管规定条件下惠民保产品的附加保费一般设定为总保费的20%至30%,但对于其几十元和一、两百元的总保费,不少保险公司仍认为上述比例的附加保费难以应付其额外投入的推广费用和这类新业务带来的核保、理赔及保单维护成本的增加。因此,相对纯保费而言,有效维持或进一步降低惠民保产品附加保费,才是维护该类产品普惠性的主要途径。

接受《金融时报》记者采访的精算人士表示,目前还没有惠民保赔付情况的行业数据,但承保大量高龄、带病体必然有很高的风险,目前险企通过提高免赔额和设置赔付比例来降低这一风险,但免赔额设置多少才是盈亏平衡的关键

1月4日,沪惠保发布的半年理赔数据显示,自2021年7月1日至2021年12月31日,沪惠保赔付总金额超过3.78亿元,平均每天为客户送出超过207万元赔付额,单人最多累计获赔超过40万元,单人案件最高赔付金额为30万元。就此数据,参与承保的公司认为半年理赔数据符合预期。

对于惠民保的未来,朱铭来认为,医保主管部门可以与保险监管机构合作,建立惠民保价值评估指标体系。评价指标体系可涵盖可持续性与普惠性两个维度。更有专家建议,随着惠民保在一、二线城市的饱和,可进一步探索适合中小型城市和县城、乡村地区的发展模式。

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